Das Fehler- und Risikomanagement mit dem Motto "Lernen aus Fehlern" wird in Bayern in Kooperation mit in Bayern vertretenden Institutionen und Organisationen betrieben.
Am 29.11.2018 wurde ein CIRS-Fall auf der Webseite cirs.bayern veröffentlicht. Konkret ereignete sich ein Zwischenfall bei der Akutversorgung eines Patienten mit ST-Hebungsinfarkt mit stärksten Schmerzen.
Der Rettungswagen und das Notarzteinsatzfahrzeug kamen aus unterschiedlichen Rettungsdienstbereichen zusammen. Neben der unterschiedlichen Ausstattung der Rettungsmittel, war in diesem Fall auch die telemedizinische Voranmeldung mit NIDApad der Fa. medDV im Einsatz.
Der Patient wurde vom Rettungsteam über die telemedizinische Schnittstelle in der nächst geeigneten Klinik vorangemeldet. Die telemedizinische Voranmeldung umfasste neben den Patientendaten auch die Telemetrie des 12-Kanal EKG mit deutlichem STEMI.
Zu einem CIRS-Fall kam es aus zwei Gründen:
- Fehlende Rücksprache zur Aufnahmebereitschaft des Herzkatetherlabors auf Basis der telemedizinischen Voranmeldung.
- Fehlende Möglichkeit zur telemedizinischen Voranmeldung in ein Krankenhaus außerhalb des eigentlichen Einzugsgebietes.
Der CIRS-Fall zeigt deutlich, dass nicht nur die reine EKG Telemetrie ein entscheidender Faktor in der Akutversorgung ist, sondern auch die optimale Abstimmung zwischen Rettungsdienst und Klinik sowie die Anbindung des Rettungsdienstes an möglichst alle relevanten Krankenhäuser.
Den vollständigen Bericht können Sie hier lesen.
Wir, vom ZTM setzen uns dafür ein, dass so viele Kliniken und Rettungsdienst von der telemedizinischen Voranmeldung profitieren. Den Wert solcher CIRS-Fälle schätzen wir und verbessern mit unseren Partnern ständig die Telemedizin in Deutschland.